□管理者

　　卓越的领导者不仅懂得如何解决问题，还知道如何发现问题。

　　我在研究灾难性故障发生的原因时，常常会想：这次事故是可以预见的吗？是否有人没注意到预警信号？情况往往正是如此。

　　例如，住院患者在发生心脏骤停之前的6到8小时，往往会有一些或细微或明显的预警信号。在这段时间里，患者开始出现一些小毛病，例如心率、血压和精神状态的变化。然而，医护人员未必会注意到这些细节，于是患者病情继续恶化。而实际上，如果趁着这个最佳时机采取干预措施，也许危象完全是可以避免的。

　　多年前，澳大利亚的医院开始通过尽早采取措施阻止危象来挽救患者的生命。它们设计了一种方法，使护理人员能够更快地进行干预，在小毛病发展成大麻烦之前就把它解决掉。它们成立了快速反应团队(RRT)，护士发现早期预警信号后，就向团队发出呼叫，团队会迅速做出评估，判断是否应开展进一步的检查或治疗。

　　为帮助护士和工作人员在危象出现之前发现问题，医院将可能会触发心脏骤停的因素列成一张清单，张贴在各个科室内，并告诉护士，只要她们觉得某位患者情况不妙，哪怕其生命体征仍然正常，也有权呼叫RRT。RRT取得了显著成效。护士们说她们在打电话求助时不再惴惴不安了，因为RRT成员都接受过相应的培训，不会批评或惩罚误报病情的护士。一位医生解释说：“问题发现得越早，避免危象的可能性就越大。”如今，全球有1，600多家医院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。

　　这个不平凡的故事有什么寓意呢？小问题身后常常紧跟着大灾难。实际上，大故障多半是一系列小失误和小故障的结果，而不是单单由一条根本原因所致。这些小问题日积月累，往往就会酿成大祸。事故调查者发现，一连串的事件和失误最后通常会导致重大灾难。小故障可能预示着大麻烦，因此我们可以将其视为早期预警信号。

　　我交替使用问题和故障这两个术语，来定义一种没有达到预期结果的情形。换句话说，你没法去解决看不见的问题。不幸的是，出于多种原因，许多问题长期不为人知。

　　不过，有些组织将小故障视为普普通通的平常之事。它们认识到，就算是最优秀的管理人才也免不了出问题。因此，它们会坦然接受问题的存在。

　　丰田公司就充分体现了这种对待小故障的态度。它将问题视为学习和改进的机会，因此会刻意去寻找问题。另外，它不会孤立地看待小问题，而是将它们同更大的背景联系起来。它会问自己：这个小故障是否意味着我们有更大的问题？是否存在着系统故障？

　　丰田生产方式强调持续改进，当一线员工发现潜在的产品缺陷或流程故障时，均有权向管理者发出提醒。如果问题不能及时解决，整条流水线就会全面停工。在这种方式中，人人有权发现问题。由于丰田在制造过程中就能及早检测出问题，产品质量突飞猛进。

　　及早采取行动解决潜在的小问题虽然可能导致误报，但与问题大量涌现之后再去亡羊补牢相比，代价要小得多。

　　在最优秀的团队和组织中，这种对待问题的态度普遍存在。它不仅局限于产品质量问题，还适用于高层管理和战略上的问题。

　　(哈佛商业评论网)